Register – CPTS Littoral Sud Marseille

Informations générales

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

JJ/MM/AAAA

Sexe

F

M

* Adresse professionnelle

* Ville

* Code postal

* Adresse mail professionnelle

* N° de téléphone de portable

* Profession

* Arrondissements d’activité

8ème et 9ème

8ème

9ème

Numéro Adéli (9 chiffres)

Obligatoire si concerné

Numéro RPPS (11 chiffres)

Obligatoire si concerné

* Mot de passe

Force : Très faible

Activité et statut

* Effectuez-vous des déplacements à domicile

Oui

Non

* Votre statut :

Libéral

Salarié

Remplaçant

* Certifications spécifiques ou Compétences supplémentaires:

(ex : DU, Master, compétences supplémentaires…

* Souhaitez-vous faire partie des groupes Whatsapp

Oui

Non

* Justificatif professionnel (diplôme ou attestation de l’ordre de l'année en cours)

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Je certifie avoir lu et accepté les statuts, les conditions du règlement intérieur ainsi que la charte de la CPTS Littoral Sud

Je certifie exercer mon métier dans les règles.

* Case à cocher

En soumettant ce formulaire, je consens à ce que mes informations personnelles soient collectées et traitées conformément à la politique de confidentialité et aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)

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