Register – CPTS Littoral Sud Marseille

Informations générales

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

JJ/MM/AAAA

Sexe

F

M

* Adresse professionnelle

* Ville

* Code postal

* Adresse mail professionnelle

* N° de téléphone de portable

* Profession

* Arrondissements d’activité

8ème et 9ème

8ème

9ème

Numéro Adéli (9 chiffres)

Obligatoire si concerné

Numéro RPPS (11 chiffres)

Obligatoire si concerné

* Mot de passe

Force : Très faible

Activité et statut

* Effectuez-vous des déplacements à domicile

Oui

Non

* Votre statut :

Libéral

Salarié

Remplaçant

* Certifications spécifiques ou Compétences supplémentaires:

(ex : DU, Master, compétences supplémentaires…

* Souhaitez-vous faire partie des groupes Whatsapp

Oui

Non

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* Justificatif professionnel (diplôme ou attestation de l’ordre de l'année en cours)

Déposez le fichier ici ou cliquez pour sélectionner.

Je certifie avoir lu et accepté les statuts, les conditions du règlement intérieur ainsi que la charte de la CPTS Littoral Sud

Je certifie exercer mon métier dans les règles.

* Case à cocher

En soumettant ce formulaire, je consens à ce que mes informations personnelles soient collectées et traitées conformément à la politique de confidentialité et aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)

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